姿勢・動作分析希望者入力フォーム Twitter Facebook はてブ Pocket LINE コピー 2022.09.12 【基本情報】 氏名★ カナ★ Line登録名★ 性別★ ---男性女性 生年月日★ 西暦 ---1910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030 月 ---123456789101112 日 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 メールアドレス 【身体の痛みについて】 現在身体に痛みのある部位はありますか? ---無し有り 有りと答えた方にご質問です。具体的な部位をお答え下さい。 【足のお悩みについて】 ※該当する項目にチェックをお願いします。(複数回答可) ---むくみやすい 足裏が疲れやすいタコ、魚の目が痛い足の変形が気になる扁平足外反母趾 開張足内反小趾 その他、足についてのお悩みについてご記入ください。 【靴のお悩みについて】 ※該当する項目にチェックをお願いします。(複数回答可) ---足に合う靴がない靴選びに悩む靴底のすり減り方が気になる フォーマル靴が履けない靴擦れしやすい その他、靴についてのお悩みについてご記入ください。 【姿勢のお悩みについて】 ※該当する項目にチェックをお願いします。(複数回答可) ---ストレートネック猫背反り腰巻き肩o脚x脚がに股内股 その他、姿勢についてのお悩みについてご記入ください。 【歩行のお悩みについて】 ※該当する項目にチェックをお願いします。(複数回答可) ---がに股歩き内股歩き ふらつきやすい歩くのが遅い歩くのがしんどい 歩き方が変じゃないか気になる その他、歩き方についてのお悩みについてご記入ください。 【希望】★ ※該当する項目にチェックをお願いします。(複数回答可) ---自分の足や姿勢、歩行の特徴について知りたい自分に合った靴が選べるようになりたい姿勢を良くしたい安全に歩けるようになりたいキレイに歩けるようになりたい長距離を歩けるようになりたい子供の成長をサポートしたい足指が使えるようになりたいスポーツが上手になりたい上手く走れるようになりたい その他、上記以外の希望があれば記入してください。